2021 © Erasmus MC, Rotterdam. Alle rechten voorbehouden. Niets uit deze uitgave mag worden verveelvoudigd, opgeslagen in een geautomatiseerd gegevensbestand of openbaar gemaakt in enige vorm of enige wijze, hetzij elektronisch, hetzij mechanisch, door fotokopieën, opnamen of enige andere manier, zonder schriftelijke toestemming van de uitgever.
Dit bestand is gepubliceerd op vrijdag 17 december 2021 20:53.
VO.1 en VO.2 worden voor iedere onderwijsgroep geïntegreerd gegeven en zijn te beschouwen als één vaardigheidsonderwijs. De twee VO’s zijn volledig met elkaar vervlochten. Slechts één van beiden volgen is niet handig. Sommige onderdelen uit het reguliere VO kunnen in de online versie niet gegeven worden. Er zullen enige concessies gedaan moeten worden. Mogelijk duurt het gecombineerde VO daardoor ook minder dan 4 uur, maar ook Zoom breakout rooms en het gebruik van Mentimeter kosten tijd, dus precies is dit bij het schrijven van deze instructie niet in te schatten.
Bij het stellen van een syndroomdiagnose zijn er verschillende vaardigheden noodzakelijk, zoals: leren signaleren en herkennen, leren een differentiaal diagnose op te stellen en leren diagnosticeren door middel van het juiste onderzoek te doen of laten doen en de resultaten juist te interpreteren. Dit proces begint bij het herkennen van wat normaal is, wat bijzonder is maar niet afwijkend en wat duidelijk afwijkend is. Uiteraard zijn de scheidslijnen hiertussen niet zwart/wit maar grijs. Een afwijkend uiterlijk is soms eenvoudig te herkennen, soms kan het onderscheid met een normaal uiterlijk moeilijk bepaald worden.
Kleine afwijkende kenmerken worden minor anomalies genoemd. Het zijn (meestal) aangeboren afwijkingen die geen invloed hebben op de lichamelijke gezondheid. Soms hebben zij wel psychologische consequenties. Door de bijdrage van de afdeling Plastische chirurgie aan dit vaardigheidsonderwijs zal er extra aandacht besteed worden aan hoe mensen met minor anomalies, maar ook met major anomalies, om gaan en welke mogelijkheden er zijn om hier iets aan te veranderen. Daarbij gaat het niet alleen om cosmetische chirurgie, maar ook om hoogstnoodzakelijke functionele chirurgie. Tijdens dit vaardigheidsonderwijs zul je aan de hand van foto’s van patiënten én door het bekijken, onderzoeken en meten van je collega-studenten ervaring op doen met het (dys)morfologische onderzoek en leren een differentiaal diagnose op te stellen en daaruit een waarschijnlijkheidsdiagnose te kiezen.
Een afwijkend uiterlijk is soms eenvoudig te herkennen, echter soms kan het onderscheid met een normaal uiterlijk lastig vast te stellen zijn. Kleine afwijkende kenmerken worden minor anomalies genoemd. Het zijn (meestal) aangeboren afwijkingen die geen invloed hebben op de lichamelijke gezondheid. Wel hebben zij vaak psychologische consequenties. Een minor anomalie is een kenmerk dat bij minder dan 4% van de personen in een bepaalde bevolkingsgroep voorkomt. Voorbeelden zijn; laagstaande oren, afstaande oren, schuinstand van de ogen of een glad philtrum. Als een kenmerk voorkomt met een frequentie tussen de 4 en 50% dan wordt gesproken van een variant. Kenmerken die bij meer dan 50% van de mensen voorkomen, worden als normaal beschouwd. Minor anomalies kunnen een aanwijzing vormen voor de aanwezigheid van een ernstige aangeboren afwijking. Ze vormen een alarmsignaal. Hoe meer minor anomalies een persoon heeft, des te hoger het risico is op een major anomalie. Daarnaast kunnen minor anomalies van waarde zijn bij het zoeken naar een syndroom of patroon.
Ruim 70% van alle minor anomalies komt voor aan handen, schedel en gelaat. Makkelijk te onderzoeken bij patiënten/adviesvragers, maar ook tijdens dit VO.
In dit vaardigheidsonderwijs ga je aan de hand van enkele casussen uiterlijke kenmerken onderzoeken en beschrijven. We noemen dit dysmorfologisch onderzoek. Dit onderzoek kenmerkt zich door kijken en meten. Gemeten waarden worden vergeleken met normaalwaarden.
VO1 en VO2 worden voor iedere onderwijsgroep geïntegreerd gegeven en zijn te beschouwen als één vaardigheidsonderwijs. Het volgen van slechts het tweede deel is erg onpraktisch; in het eerste deel zitten kennis en vaardigheden die voor het goed volgen van het tweede deel noodzakelijk zijn.
Het is handig een eigen (naai)centimeter mee te nemen naar dit VO.
Bij het stellen van een syndroomdiagnose zijn er verschillende vaardigheden noodzakelijk, zoals:
leren signaleren en herkennen;
leren een differentiaal diagnose op te stellen en
leren diagnosticeren d.m.v. het juiste onderzoek te doen of laten doen en de resultaten juist weten te interpreteren.
Het bovenstaande proces begint bij het herkennen van wat normaal is, wat bijzonder is maar niet afwijkend en wat duidelijk afwijkend is. Uiteraard zijn de scheidslijnen hiertussen niet zwart/wit maar grijs. Een afwijkend uiterlijk is soms eenvoudig te herkennen, soms kan het onderscheid met een normaal uiterlijk moeilijk bepaald worden. Kleine afwijkende kenmerken worden minor anomalies genoemd. Het zijn (meestal) aangeboren afwijkingen die geen invloed hebben op de lichamelijke gezondheid. Soms hebben zij wel psychologische consequenties. Door de bijdrage van de afdeling Plastisch chirurgie aan dit vaardigheidsonderwijs zal er extra aandacht besteed worden aan hoe mensen met minor anomalies, maar ook met major anomalies, om gaan en welke mogelijkheden er zijn om hier iets aan te veranderen. Daarbij gaat het niet alleen om cosmetische chirurgie, maar ook om hoogstnoodzakelijke functionele chirurgie.
Tijdens dit vaardigheidsonderwijs zal je aan de hand van foto’s van patiënten én door het bekijken, onderzoeken en meten van je collega-studenten ervaring op doen met het (dys)morfologische onderzoek.
De volgende stap is het opstellen van een differentiaal diagnose (DD) en daaruit een waarschijnlijkheidsdiagnose (WD) te kiezen. Omdat het vaak gaat om zeldzame syndromen zijn die niet zomaar te stellen. Jaren werd er gebruik gemaakt van de zogenaamde London Dysmorpholoy Database, een software pakket waar je dysmorfe kenmerken in kon voeren en welke op basis daarvan diagnoses kon voorstellen. Dit software pakket was mede voorzien van foto's van bewezen patiënten die vervolgens vergeleken konden worden met je eigen patiënt. Helaas is die sinds 2021 niet meer werkzaam wegens de invoering van Windows 10 in het OWC. Ook de Covid-lockdown zorgt ervoor dat er niet in computerzalen gewerkt kan worden. Het alternatief is PubCaseFinder. Voorts is er Face2Gene (voor je mobiel) waarmee je een live gezicht of een foto van een gezicht kunt inscannen, waarna er DD suggesties gedaan worden. Ook losse kenmerken zijn er als tekst in te voeren. Nadeel van deze tool is dat je er een account voor aan moet maken. Sommige docenten die in de breakout rooms 'rond lopen' kunnen hierbij mogelijk helpen.
In dit vaardigheidsonderwijs ga je aan de hand van enkele casussen uiterlijke kenmerken onderzoeken en beschrijven. We noemen dit dysmorfologisch onderzoek. Dit onderzoek kenmerkt zich door kijken en meten. Gemeten waarden worden vergeleken met normaalwaarden.
Het is handig een eigen (naai)centimeter mee te nemen naar dit VO.
Bestudeer als voorbereiding op dit vaardigheidsonderwijs de bovengenoemde literatuur en lees alvast de handleiding door, met name de eerste paragraaf.
Het betreft géén verplicht onderwijs, maar gezien de docentbeschikbaarheid per tijdsslot willen we jullie dringend vragen op het tijdstip van je eigen studiegroep deel te nemen. Ruilen mag zeker; dit hoef je verder ook niet bij de docent te melden.
Het onderzoeken en beschrijven van uiterlijke kenmerken noemen we dysmorfologisch onderzoek. Een goede volgorde hierbij is: kijken, meten en vastleggen. Het vaardigheidsonderwijs is als volgt opgebouwd:
We beginnen met een inleiding en instructies.
Docenten van de afdeling Plastische chirurgie zullen diverse casus en achtergrondinformatie interactief bespreken.
Na een korte inleiding over welke dysmorfologische databases je kunt gebruiken, wordt de groep opgedeeld in vijf subgroepen, die gaan werken in Zoom breakout rooms. Per groep worden er foto’s gebruikt van patiënten. Per breakout room zijn deze foto's te vinden op Canvas bij GENBA32-VO1 > FILES > Week 9 > VO1 & VO2 Materiaal - Dysmorfologie & Syndroomdiagnostiek. De bedoeling is dat de groep (onder andere met behulp van de beeldinstructies uit paragraaf 2.1.1) omschrijft wat er gezien wordt. Als hulpmiddel worden er bij de foto’s een aantal vragen gesteld. Er zijn per groep/breakout-room 2 casus en totaal 4 opdrachten.
Met de bevindingen van de groep gaat iedere student met de verschillende online tools aan het werk om een mogelijke syndroomdiagnose vast te stellen op basis van de (dysmorfe) kenmerken die gezien zijn.
Vervolgens dienen de vragen van paragraaf 2.1.4 en 2.1.5 gemaakt te worden. Hier worden twee casus behandeld. Bij de bespreking van deze casus zullen door de docent tevens verschillende algemene genetische principes besproken worden.
Volgens de instructies omschreven in paragraaf 2.1.1 wordt er vervolgens in groepjes van 4-5 studenten op elkaar (dys)morfologisch onderzoek verricht. De onderzoekstabel van paragraaf 2.1.2 kan als leidraad gebruikt worden (hoeft niet in detail te worden ingevuld). Het is handig een eigen (naai)centimeter te hebben.
Vervolgens worden de foto’s/casus plenair besproken. De verschillende groepen presenteren hun bevindingen van hun dysmorfologische onderzoek en hun eventuele (differentiaal) diagnose.
Wat heb je nodig voor een goed dysmorfologisch onderzoek?
tijd, interesse en precisie;
een centimeter;
normaalwaarden (bijvoorbeeld Handbook of normal physical measurements van Judith Hall en Ursula Froster-Iskenius; voor Nederlandse groeicurven: het boek van Gerven en de Bruin);
een fototoestel: “a picture is worth a thousand words”. Met vijf foto’s kun je gelaat en handen vastleggen, namelijk één foto van het gelaat en face, twee foto’s en profil (van links en van rechts), één foto van de handen aan de palmzijde en één foto van de handen aan de rugzijde;
één of meerdere platenboeken (bijvoorbeeld Smith’s Recognizable Patterns of Human Malformations, Syndromes of the Head and Neck) en de nodige online bronnen.
Hieronder volgen enkele beeldinstructies die laten zien welke metingen verricht kunnen worden bij het bepalen van dysmorfologische kenmerken. Aan bod komen: de schedel, de vorm van het gelaat, de stand van de ogen, de stand van het oor, de vorm van de neus en de vorm van de handen.
De schedelomtrek is in principe de grootste schedelomvang gemeten over voor- en achterhoofd. Het is daarom belangrijk om meer dan een keer te meten.
De cephale index is de verhouding tussen de links-rechts diameter en de voorachterwaartse diameter van de schedel, uitgedrukt in procenten.
Je kunt verschillende schedelvormen onderscheiden, zowel bij gezonde personen (een lange smalle schedel, een brede schedel, een korte schedel, enzovoort) als bij mensen met een te vroege sluiting van een of meerdere schedelnaden.
De vorm van het gelaat wordt beschreven als rond, ovaal, vierkant, langwerpig, driehoekig, vlak, enzovoorts.
Van belang bij het beschrijven van de ogen zijn: de stand van de ogen (recht, upslant, downslant), de positie van de ogen (onder andere ten opzichte van elkaar), de oogkas (uitstekend? / liggen de ogen diep?), de vorm en grootte van de oogspleten, de vorm van de oogleden (bijvoorbeeld epicanthus, ptosis), vorm, kleur en positie van de pupil en de iris (bijvoorbeeld telecanthus, iriscolobomen, cataract, hetrochromie).
ICD = inner canthal distance = afstand tussen de binnenooghoeken
OCD = outer canthal distance = afstand tussen de buitenooghoeken
IPD = interpupillary distance = afstand tussen de pupillen
Bepaling van de ICD
Zie afbeelding 11. Sluit je rechteroog, zet het eerste meetpunt in de rechter binnenooghoek, open het rechteroog. Sluit vervolgens je linkeroog en lees het tweede meetpunt af ter plaatse van de linker binnenooghoek, open je linkeroog.
Bepaling van het OCD
Zie afbeelding 11. Sluit je rechteroog, zet het eerste meetpunt in de rechter buitenooghoek, open het rechteroog. Sluit vervolgens je linkeroog en lees het tweede meetpunt af ter plaatse van de linker buitenooghoek, open je linkeroog.
Met behulp van de ICD, OCD en de afstand tussen de pupillen kun je nagaan of sprake is van een normale afstand tussen de ogen, van een telecanthus, een hypo-telorisme of een hypertelorisme:
bij een primaire telecanthus is de afstand tussen de pupillen normaal, maar de afstand tussen de binnenooghoeken is groter dan normaal;
bij een hypotelorisme is de afstand tussen de pupillen en de ICD en OCD kleiner dan normaal;
bij een hypertelorisme is de afstand tussen de pupillen en de ICD en OCD groter dan normaal.
Eén en ander zie je weergegeven in de afbeeldingen 12 en 13.
mongoloïde oogstand = upslanting palpebral fissures
antimongoloïde oogstand = downslanting palpebral fissures
Wat wij aan de buitenkant beschrijven is natuurlijk eigenlijk de oorschelp en niet het oor (als geheel). De oorschelpen kunnen afwijkend van vorm, positie en stand zijn. Afwijkingen kunnen uni- of bilateraal aanwezig zijn.
Belangrijke elementen van de neus om te beschrijven zijn: lengte, breedte, verzonken versus uitstekend, de neusbrug, de glabella (nasion), de neuspunt, de neusgaten, de columella, de neusvleugels en het philtrum.
Bij de handen aan de ventrale zijde (zie afbeelding 19) dient gelet te worden op: handlijnen (inclusief buigplooien van de vingers en duim), duim- en pinkmuis, verhoudingen van palm en vingers (meten!), verhoudingen van de individuele phalangen en stand- en vorm van de vingers en duim (bijvoorbeeld syndactylie, camptodactylie, clinodactylie). Er kunnen ook teveel of te weinig vingers zijn.
Aan de dorsale zijde van de handen (zie afbeelding 20) dient gelet te worden op: nagels, nagelriemen, lunulae (halve maantjes), extensieplooien en wederom stand- en vorm van de vingers en duim. Voorts dient men een vuist te laten maken om de MCP-gewrichten te beoordelen (staan deze mooi op een lijn).
Voorts dienen altijd beide handen met elkaar vergeleken te worden. Wanneer er afwijkingen aan de handen gevonden worden moet er altijd ook naar de voeten gekeken worden.
Vorm groepjes van 4-5 studenten en meet en omschrijf elkaars hoofd, gelaat en handen. Roulerend is steeds één persoon ‘het te besturen object’, de anderen beschrijven de verschillende elementen van hoofd, gelaat en handen. Rouleer en noteer de gevonden waarden.
schedel | ||
schedelomtrek | cm = | S.D. |
schedelvorm | rond/langwerpig/driehoekig/plat/scheef/anders, nl. | |
beharingspatroon | ||
• hals | ||
• voorhoofd | ||
• gelaat | ||
huid en haar | ||
gelaat | ||
gelaatsvorm | rond, langwerpig, driehoekig/anders, nl. | |
verhoudingen in het gelaat | ||
• en face | ||
• en profil | ||
onder- en bovenkaak | ||
• grootte | ||
• positie t.o.v. elkaar | ||
ogen | ||
strabisme | ||
nystagmus | ||
kleur van de irissen | ||
kleur van het oogwit | ||
vorm van de pupillen | ||
stand van de oogspleten | recht/upslanting/downslanting/anders, nl. | |
afstand tussen de pupillen (IPD) | ||
afstand tussen de binnenooghoeken (ICD) | ||
afstand tussen de buitenooghoeken (OCD) | ||
lengte van de oogspleten | ||
gebied rondom de ogen | ||
wenkbrauwen | ||
wimpers | ||
oogleden | ||
• ptosis | ||
• epicanthus | ||
• overige | ||
oogkassen | ||
• diepliggende ogen | ||
• proptosis | ||
• supraorbitale richels | ||
• overige | ||
neus | ||
grootte | ||
vorm | ||
overige | ||
mond | |
grootte | |
vorm | |
lippen | |
gehemelte, huig | |
tong | |
tanden en kiezen | |
philtrum | |
oorschelpen | |
symmetrisch | |
grootte | |
vorm | |
stevigheid | |
positie | |
overige | |
totale hand | |
vorm van de hand | |
aantal vingers | |
breedte van de vingers | |
as van de vingers | |
breedte van de duim | |
as van de duim | |
normale verhouding van de vingerkootjes? | |
zijde van de handrug | |
strekplooien over vingers en duimen | |
huid | |
nagels | |
bij vuist normale ‘knokkels’? | |
zijde van de handpalm | |
buigplooien in vingers en duimen | |
handlijnen | |
duimmuis | |
pinkmuis | |
afmetingen hand | |
totale handlengte | |
lengte middelvinger | |
verhouding middelvinger t.o.v. totale hand | |
Dysmorfologisch onderzoek van patiënten met (multipele) congenitale afwijkingen, retardatie of combinaties hiervan kan in veel gevallen leiden tot het aanscherpen van de differentiaaldiagnose en tot een beperking/gerichtheid van het aanvullend onderzoek. Het belang van een juiste diagnose is gelegen in de mogelijkheid van gericht erfelijkheidsadvies, bovendien biedt het de mogelijkheid om de ouders te informeren over de prognose en de variabiliteit van het klinische beeld. Soms is het mogelijk om direct een “Gestalt”-diagnose te stellen, veel vaker zal echter literatuurstudie en/of consultatie van collega-dysmorfologen nodig zijn om tot een waarschijnlijkheidsdiagnose te komen. Aangezien er meer dan 3000 dysmorfiesyndromen bestaan en het onmogelijk is deze allemaal in detail te kennen, bieden dysmorfologiedatabases uitkomst.
Hiertoe worden/werden gerekend de in Australië ontwikkelde POSSUM en OSSUM en de in Londen ontworpen London Dysmorphology Database (LDDB) en London Neurology Database (LNDB). Dit zijn voorbeelden van stand-alone databases welke niet vrij toegankelijk waren via het World Wide Web. Het was mogelijk om met een beperkt aantal symptomen of zoekcriteria tot een differentiaal diagnose te komen. Tevens boden deze databases een beknopte samenvatting van de syndromen met foto’s, een checklist met symptomen en een referentielijst van de betreffende syndromen. Belangrijk is dat dergelijke zoekstrategieën vooral dienen om de differentiaaldiagnose aan te scherpen. De keuze van de zoekcriteria bepaalt immers de uitkomst van de zoekstrategie: “a database is as good as the researcher using it”. Steeds dient hierbij als uitgangspunt: benoem de beste (= onderscheidende/ specifieke) diagnostische handvaten. Een database search kan dus niet de ervaring van een getrainde dysmorfoloog vervangen! Optimale toepassing van het gebruik van deze databases wordt pas bereikt wanneer deze systemen worden gebruikt met voldoende klinische ervaring.
PubCaseFinder ( https://pubcasefinder.dbcls.jp/ ) ontwikkeld in Japan is een online alternatief voor de inmiddels niet meer beschikbare dysmorfologische databases. Helaas bevat deze database geen foto's om jouw eigen patiënt mee te vergelijken, maar daar kun je vervolgens Google natuurlijk prima voor gebruiken.
Voorts is er Face2Gene (voor je mobiel) ( Home - Face2Gene ) waarmee je een live gezicht of een foto van een gezicht kunt inscannen, waarna er DD suggesties gedaan worden. Ook losse kenmerken zijn er als tekst in te voeren. Nadeel van deze tool is dat je er een account voor aan moet maken. Sommige docenten die in de breakout rooms 'rond lopen' kunnen hierbij mogelijk helpen.
Een alternatieve manier om te zoeken naar syndromen is met behulp van de Entrez Pubmed database. Zoektermen in deze database zijn de termen in het abstract, de titel en de MESH-trefwoorden. Contaminatie met niet-relevante informatie is een mogelijk nadeel bij het gebruik van PubMed. Het grote voordeel van Pubmed boven de dysmorfiedatabases is vanzelfsprekend het online karakter, bovendien dient het als een bron voor de meest recente literatuur.
Een ander belangrijke collectie van genetische informatie is de online versie van het standaardwerk van Victor McKusick; Online Mendelian Inheritance in Man (OMIM). Elk genetisch ziektebeeld heeft een cijfercode in deze database. Autosomaal dominante ziektebeelden beginnen met een 1, autosomaal recessieve ziektebeelden beginnen met een 2 en geslachtsgebonden ziektebeelden beginnen met een 3. OMIM is een encyclopedie met ziektebeelden, genen en mutaties. Bovendien is OMIM gekoppeld aan diverse andere databases, inclusief diverse genome browsers.
OMIM: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/sites/entrez?db=omim
Entrez-PubMed: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez
The European Directory of DNA diagnostic Laboratories (EDDNAL): http://www.eddnal.com/about/mission.html
Landelijk Overleg DNA-dianostiek (LOD): http://www.dnadiagnostiek.nl/
https://pubcasefinder.dbcls.jp/
https://elementsofmorphology.nih.gov
Je bent assistent op de afdeling kinderchirurgie in het Sophia Kinderziekenhuis. De superviserende kinderarts vraagt je een differentiaaldiagnose op te stellen voor één van de opgenomen kinderen. Het betreft een pasgeboren meisje met een aantal aangeboren afwijkingen/symptomen:
postaxiale polydactylie aan handen (aan de kant van de pink is er een extra straal);
een uitgezette buik met hoogstand van het diafragma op basis van een hydrometrocolpos (sterk uitgezette schede door een aangeboren, afwijkend septum in de schede);
een normaal gezicht voor zover te beoordelen.
je acht het waarschijnlijk dat het een autosomaal recessieve aandoening betreft; de ouders zijn immers volle neef en nicht.
Voer bovengenoemde twee vet gedrukte zoektermen in de PubCaseFinder in. Bekijk de eerste zes diagnosen.
Wat is volgens jou de meest waarschijnlijke differentiaaldiagnose? Wellicht kun je een aantal syndromen al uitsluiten.
TIP: probeer o.a. via "Find images (Google)" foto’s te bekijken van de geselecteerde syndromen.
Welke twee syndromen blijven dan over van je zoektocht?
Ondanks de chirurgische interventie voor de hydrometrocolpos, houdt het kind een uitgezette buik en komt de meconiumlozing niet goed op gang.
Wat is, op basis van de symptomenlijst in de Clinical synopsis van OMIM een plausibele verklaring voor deze klachten?
Welk gericht aanvullend onderzoek is aangewezen om deze hypothese te bevestigen?
De ouders willen graag geïnformeerd worden over de kans op herhaling in een volgende zwangerschap.
Wat kun je hen vertellen over de herhalingskans en het klinisch spectrum?
Is er DNA-onderzoek mogelijk voor deze twee syndromen? Gebruik hiervoor de OMIM en LOD http://www.dnadiagnostiek.nl/ .
Je bent huisarts en wordt gebeld door een ongerust ouderpaar, omdat zij bij hun kind van enkele maanden oud een syndroom vermoeden. Je was reeds via een ontslagbrief van het ziekenhuis ervan op de hoogte dat het kind een aangeboren hartafwijking heeft; het jongetje heeft een tetralogie van Fallot. Tevens heeft hij een opvallend uiterlijk: diepliggende ogen en een hoog en breed voorhoofd. De ouders vertellen dat hij mogelijk het syndroom van Alagille heeft. Je belooft de ouders iets over het syndroom op te zoeken.
8. Welke genetische database op het internet heeft je voorkeur bij de zoektocht?
Voer in deze database “Alagille” in.
Voer eveneens “Fallot” in.
Wat is je conclusie?
9. Wat is de erfmodus van dit syndroom?
10. Welke andere belangrijke gezondheidsproblemen zijn te verwachten bij dit syndroom?
Voer de term tetralogie van Fallot in de PubCaseFinder in en kijk hoeveel 100% hits je krijgt.
11. Wat is je conclusie met betrekking tot het zoeken met deze ene term?
Voer naast de term tetralogie van Fallot in de PubCaseFinder ook diep liggende ogen (deep set eye) in en kijk hoeveel 100% hits je krijgt.
12. Wat gebeurt er met het aantal syndromen? Wat is nu je conclusie?
13. Wat zijn wat jou betreft ‘goede handvatten’ om in de database in te voeren wanneer het Alagille syndroom bij een kind wordt vermoed?
14. Zoek op of DNA diagnostiek mogelijk is voor dit syndroom in Nederland.